概述

• 2022 年中国原发性肝癌发病与死亡情况
  • 发病人数 36.77 万，占全球 42.5%，新发患者数第 4 位、发病率第 5 位
  • 死亡人数 31.65 万，死亡人数和病死率均位列第 2 位
  • 人群肝癌 5 年相对生存率为 14.4%，诊断时中晚期比例达 50%以上
• 原发性肝癌病理学类型
  • 肝细胞癌（HCC）占 80%
  • 肝内胆管癌（ICC）占 14.9%
  • 混合型肝细胞癌 - 胆管癌（cHCC - CCA）
• 指南修订历程
  • 2011 年首次发布《原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）》
  • 2017 年、2019 年、2021 年及 2023 年四轮修订
  • 2026 年形成《原发性肝癌诊疗指南（2026 年版）》

预防、筛查和监测

肝癌预防

• 接种乙肝疫苗
  • 新生儿免费接种
  • 提升儿童全程接种率和新生儿首剂及时接种率
  • 为 HBsAg 阳性产妇所生婴儿尽早接种和注射免疫球蛋白
• 促进病毒性肝炎早检早治
  • 提高检测发现率和诊断率
  • 动员患者接受规范抗病毒治疗
  • 提供随访和监测服务
  • 为患者及家属提供健康教育和咨询
• 防范毒素暴露
  • 防范黄曲霉毒素和蓝藻毒素暴露
  • 注意粮油食品保存，避免厨具餐具霉变
• 生活方式干预 MAFLD
  • 饮食调整和运动锻炼贯穿治疗全程
  • 提升分层管理和治疗能力水平
• 宣传教育
  • 宣传肝癌防治知识
  • 倡导健康理念

肝癌中、高风险人群筛查和监测

• 风险评估模型
  • aMAP 评分
    • 低风险（0 - 50 分），年发生率 0 - 0.2%
    • 中风险（50 - 60 分），年发生率 0.4% - 1.0%
    • 高风险（60 - 100 分），年发生率 1.6% - 4.0%
  • aMAP - 2 和 aMAP - 2 Plus 识别超高风险人群，年发生率 12.5%
  • 肝癌早期预警模型（ALARM）提前 3 - 12 个月预警约 95%肝癌发生
• 筛查与监测方法
  • 超声检查联合血清 AFP、PIVKA - Ⅱ 检测
  • 中、高风险人群至少每隔 6 个月监测 1 次
  • 超高风险人群每隔 6 - 12 个月增强影像学检查
• 中、高风险人群范围
  • HBV 和（或）HCV 感染、过度饮酒、MAFLD、黄曲霉毒素暴露、肝硬化、肝癌家族史等人群，尤其年龄 > 40 岁男性
  • HBsAg 阴性但 HBcAb 阳性患者
• MAFLD 筛查与监测
  • 诊断标准
    • 影像学或肝活检脂肪肝
    • 存在代谢综合征组分
    • 排除过量饮酒
  • 筛查肝纤维化
  • 合并进展期纤维化筛查肝癌
  • 明确肝硬化筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件
• 筛查模式
  • 政府主导，多方参与、“三医”联动、资源下沉
  • 社区、医院一体化精准筛查

诊断

肝癌的影像学诊断

超声

• 灰阶超声
  • 检出肝内占位，鉴别囊性或实性，初步判断良恶性
  • 观察肝硬化表现
  • 判断肝内转移灶、血管及胆管侵犯情况
• 彩色多普勒血流成像
  • 观察病灶血供，辅助判断良恶性
  • 显示病灶与血管毗邻关系及血管侵犯情况
• 超声造影
  • 鉴别肝脏肿瘤性质
  • 典型肝癌“快进快出”增强模式
  • 区分不同阶段肝癌
  • 采用 CEUS LI - RADS 提高诊断特异性
  • 检出肝内多发微小病灶
  • 用于肿瘤消融术前规划、术中引导、术后评估
  • 观察消融术中及术后并发症
  • 用于消融术后影像学随访
  • 定量超声造影评估系统抗肿瘤治疗疗效
  • 超分辨超声成像技术提高诊断及疗效评估能力
• 超声联合影像导航技术
  • 肝癌精准定位
  • 消融术前计划、术中监测及术后评估
• 超声剪切波弹性成像
  • 评估肝脏储备功能
• 肝脏超声脂肪定量技术
  • 评估 MAFLD 患者肝脏状态
• 术中超声（超声造影）
  • 检出隐匿性微小病灶
  • 判断手术切除范围和切缘情况
• 超声影像组学
  • 鉴别诊断肝癌
  • 预测生物学行为
  • 选择治疗手段

CT和MRI

• 首选检查：肝脏超声和（或）血清AFP、PIVKA - Ⅱ筛查异常者明确肝癌诊断的首选。
• MRI优势：无辐射、组织分辨率高、多方位多序列动态增强成像，对直径≤2.0 cm肝癌的检出和诊断能力优于CT，评价血管侵犯及淋巴结转移更具优势。
• 扫描分期：CT/MRI（非特异性钆类对比剂）动态增强三期扫描；肝细胞特异性MRI对比剂（Gd - EOB - DTPA）动态增强四期扫描。
• 诊断方式：根据“快进快出”强化方式，“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清，Gd - EOB - DTPA不同时期有不同观察要点。
• 小肝癌诊断：直径≤2.0 cm肝癌需结合其他影像征象及超阈值增长综合判断。
• 亚厘米肝癌：定义为影像学上测量直径≤1.0 cm的肝癌，推荐用Gd - EOB - DTPA增强MRI诊断，有相应诊断标准和敏感性。
• CT应用：用于肝癌临床诊断、分期、局部治疗疗效评价，影像组学技术可预测TACE疗效，后处理技术可辅助手术方案制定。
• 融合模型：结合CT和（或）MRI信息与临床数据挖掘建立融合模型，有助于临床决策，人工智能是术前预测MVI的可能突破点。

数字减影血管造影（DSA）

• 检查目的：肝癌血管内介入治疗前必须检查，可显示肝动脉及肿瘤相关情况，联合CBCT可提高小肝癌检出率，间接门静脉造影可评价门静脉情况。

核医学影像学检查

• 正电子发射断层成像（PET）
  • 显像剂：常用$^{18}$F - FDG，$^{11}$C - acetate等有互补作用，$^{68}$Ge或$^{18}$F标记的FAPI、$^{68}$Ge标记的GPC - 3有相应优势。
  • 优势：肿瘤分期、再分期、靶向药物疗效评价、指导放疗和穿刺活检、评价恶性程度和预后。
  • 特点：PET/MR软组织分辨率高、多参数成像、无CT辐射。
• 单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）：$^{99m}$Tc - DP - FAPI SPECT/CT可用于肝癌诊断。

实验室检查

常规检验、检测

• 血常规：了解贫血、出血可能，晚期或合并肝硬化者白细胞、血小板可能减少。
• 凝血功能检查：晚期肝癌肝功能障碍时可出现凝血障碍和出血。
• 尿常规：晚期肝癌肝细胞损害或胆道阻塞时尿胆红素强阳性。
• 粪隐血试验：部分患者阳性，晚期可能大量出血。
• 病毒性肝炎标志物：乙型、丙型肝炎与肝癌关系密切，有相应检查指标。
• 生化常规：肝癌进展可出现肝功能受损表现。
• HBV - DNA检测：了解HBV复制情况，抗病毒治疗应全程覆盖。
• 自身抗体：自身免疫性肝病分型诊断依据，需综合判断。

肿瘤标志物

• 血清AFP：诊断肝癌和疗效监测常用且重要指标，不同水平有不同诊断意义。
• 其他标志物：PIVKA - Ⅱ、血浆游离微小核糖核酸、AFP - L3等可用于早期诊断和鉴别诊断，多种模型有较高诊断效能。
• 液体活检：包括多种成分，在肿瘤早期诊断和疗效评价有重要价值。

穿刺活检

• 适用情况：缺乏典型影像学特征的肝占位性病变，转化治疗手术前评估等可进行；典型特征且符合诊断标准患者通常不需要，有手术指征者不建议术前穿刺。
• 操作方法：超声或CT引导，必要时超声造影，采用18 G肝穿刺空芯针活检。
• 风险及注意事项：可能引起出血和肿瘤针道种植转移，术前检查凝血功能，选择合适穿刺路径和部位，特殊情况采用特殊方法，存在假阴性率。

病理学诊断

诊断术语

• 原发性肝癌：包括HCC、ICC和cHCC - CCA。
• HCC：肝细胞发生的恶性肿瘤。
• ICC：肝内胆管衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌多见。
• cHCC - CCA：肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种成分。

诊断规范

• 标本处理要点：手术医师标注信息，标本离体后30 min内切开固定，用10%中性缓冲福尔马林溶液固定12 - 24 h。
• 标本取材要点：采用“7点”基线取材法，不同类型肝癌取材有不同要求，小肝癌全部取材检查。

肝癌病理检查要点

• 大体标本观察与描述
  • 全面观察送检手术标本
  • 重点描述肿瘤大小、数量等情况
  • HCC大体分型参见附录6
  • ICC大体分为肿块型、管周浸润型和混合型
• 显微镜下观察与描述
  • 全面观察取材组织
  • 原发性肝癌病理诊断参照WHO分类
  • 重点描述HCC组织学类型、分化程度
  • 描述ICC组织学亚型
  • 描述肝癌生长方式
  • 评估手术切除标本的TLS
  • 评估慢性肝病
• MVI诊断
  • MVI定义及常见侵犯部位
  • MVI病理分级方法（M0、M1、M2）
  • MVI与术后复发转移风险及预后的关系
  • MVI作为常规诊断指标及取材说明
  • 诊断ICC时报告脉管侵犯
• cHCC - CCA诊断
  • 肿瘤成分比例影响生物学行为
  • 诊断时评估各肿瘤成分情况
  • 初诊时酌情增加取材核实占比

鉴别诊断

• 肝癌免疫组化检查目的
• HCC常用免疫组化标志物
  • 提示肝细胞来源的标志物
  • 鉴别肝细胞良恶性肿瘤的标志物
• ICC常用免疫组化标志物
  • 通用标志物
  • 大胆管型标志物
  • 小胆管型标志物
  • 靶向和免疫治疗相关标志物
• cHCC - CCA常用免疫组化标志物
• RNAscope原位杂交检测标志物
• 特殊染色

肝癌分型及靶向/免疫治疗标记物的应用

• 肝癌分子病理检测目的
• HCC分型常用分子病理诊断标志物
  • 纤维板层型HCC标志物
  • 硬化型HCC标志物
  • 巨梁型HCC标志物
• ICC常用分型标志物
  • EB病毒相关ICC标志物
  • 胆管板畸形型ICC标志物
• ICC的靶向/免疫治疗标志物
  • 大胆管型ICC标志物
  • 小胆管型ICC标志物
  • 检测方法及试剂选择

转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理评估

• 标本取材
  • 处理标注有治疗的标本
  • 小肝癌和大肝癌取材方法
  • 留取对照组织及照相
• 镜下评估方法
  • 评估瘤床三种成分比例
  • 确定存活肿瘤总百分比
• 镜下评估指标
  • 完全病理缓解
  • 明显病理缓解及阈值说明
• ICIs联合治疗后标本评估
  • 描述淋巴细胞浸润及TLS
  • 观察免疫相关性肝损伤

肝癌病理诊断报告

• 报告组成部分
• 要点论述
  • 采用一体化诊断模式
  • 报告内容规范全面
  • 重视分子病理应用
  • 重视治疗前后诊断和评估

肝癌的临床诊断及路线图

• 肝内≤1 cm结节的诊断路径
  • 中、高风险人群定期检查
  • 典型特征可诊断
  • 不符合要求则随访及进一步检查
• 肝内直径1 - 2 cm结节的诊断路径
  • 中、高风险人群随访发现结节
  • 至少两项典型特征可诊断
  • 不符合则随访及进一步检查

诊断路径

肝内直径>2 cm结节

• 四项检查至少一项有典型肝癌特征，可临床诊断
• 四项检查无典型特征，2 - 3个月影像学随访，结合血清指标，必要时穿刺活检

AFP/PIVKA - Ⅱ持续升高

• 影像学检查有典型特征，临床诊断肝癌
• 影像学检查无典型特征，排除相关疾病，无结节患者2 - 3个月影像学复查并随访血清指标

综合诊断流程

• 肝癌中、高风险人群6个月监测
  • 发现结节
    • 直径≤1 cm，MRI和EOB - MRI均有典型表现可诊断
    • 直径1 - cm，至少2种影像学检查有典型表现可诊断
    • 直径>2 cm，至少1种影像学检查有典型表现可诊断
  • 无结节
    • AFP/PIVKA - Ⅱ(+)，至少1种影像学检查有典型表现可诊断
    • AFP + PIVKA - Ⅱ(-)，常规监测

分期

国外分期方案

• 巴塞罗那肝癌临床分期(BCLC)
• TNM分期
• 日本肝病学会(JSH)分期
• 亚太肝病研究学会(APASL)分期

中国分期方案(CNLC)

• Ⅰa期：PS 0 - 2分，肝功能Child - Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5 cm，无血管癌栓和肝外转移
• Ⅰb期：PS 0 - 2分，肝功能Child - Pugh A/B级，单个肿瘤、直径>5 cm或2 - 3个肿瘤、最大直径≤3 cm，无血管癌栓和肝外转移
• Ⅱa期：PS 0 - 2分，肝功能Child - Pugh A/B级，2 - 3个肿瘤、最大直径>3 cm，无血管癌栓和肝外转移
• Ⅱb期：PS 0 - 2分，肝功能Child - Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个，无血管癌栓和肝外转移
• Ⅲa期：PS 0 - 2分，肝功能Child - Pugh A/B级，有血管癌栓，无肝外转移
• Ⅲb期：PS 0 - 2分，肝功能Child - Pugh A/B级，有肝外转移
• Ⅳ期：PS 3 - 4分或肝功能Child - Pugh C级

治疗

多学科治疗(MDT)

• 多种治疗方法并存，需规范精准决策
• 建议各级医院将MDT管理纳入医疗质量管理体系

外科治疗

肝癌的手术切除

• 基本原则
  • 根治性：完整切除肿瘤，切缘无残留
  • 安全性：保留足够有功能的肝组织
• 手术安全性评估及术后随访
  • 术前评估全身情况、肝脏储备功能和肿瘤情况
  • 人工智能辅助规划，评估门静脉高压程度
  • 术后1 - 2个月复诊，之后定期监测
• 适应证
  • Ⅰa - Ⅱa期：首选手术切除
  • Ⅱb期：多数非手术治疗，部分可手术切除
  • Ⅲa期：多数非手术治疗，部分符合条件可手术切除

肝癌术后随访

• 术后1 - 2个月复诊1次
• 之后每3个月监测影像学及肿瘤学标志物
• 2年后随访时间延长至3 - 6个月
• 建议终身随访（证据等级3，推荐B）

肝癌手术切除适应证

• CNLC Ⅰa - Ⅱa期：肝脏储备功能良好者首选手术切除，直径≤3 cm手术切除OS类似或稍优，局部复发率低；复发性肝癌手术切除预后优于RFA；2 - 3枚结节手术切除预后优于消融和TACE（证据等级1，推荐A；证据等级2，推荐B）
• CNLC Ⅱb期：多数不宜首选手术，以非手术治疗为主；肿瘤局限或可术中消融，经MDT讨论手术可能效果更好时可选择（证据等级2，推荐B）
• CNLC Ⅲa期：绝大多数不宜首选手术，以非手术治疗为主；符合特定情况，经MDT讨论可考虑手术（证据等级3，推荐C；证据等级2，推荐B）
• CNLC Ⅲb期：经MDT讨论，可考虑切除肿瘤同时清扫淋巴结或术后放疗；周围脏器受侵犯可一并切除时也可考虑手术
• 术中不适宜切除：可考虑术中局部治疗或术后后续抗肿瘤治疗

肝癌根治性手术切除判断标准

• 术中标准：血管、胆管无肉眼癌栓，无邻近脏器侵犯、淋巴结及远处转移，切缘阴性
• 术后标准：术后1 - 2个月影像学检查无残留，术前标志物升高者术后2 - 3个月降至正常，标志物下降速度可预测切除彻底性

常用肝癌手术切除技术

• 精准肝切除技术：包括血流控制、肝脏离断及止血技术；人工智能术前重建有助于设计切除范围；术中超声等技术助于发现病灶和获得阴性切缘；术中导航提高手术安全性（证据等级2，推荐A；证据等级3，推荐B）
• 微创手术：腹腔镜肝切除术创伤小、恢复快，早期肝癌与开腹手术5年OS率相当；机器人辅助肝切除术并发症发生率低，但成本效益比待优化（证据等级1，推荐A；证据等级2，推荐B）
• 解剖性与非解剖性肝切除：都需足够切缘；解剖性切除并发症及局部复发率低；宽切缘效果优于窄切缘；巨大肝癌可用前入路切除；多发性肝癌可手术结合术中消融（证据等级2，推荐B；证据等级3，推荐C）

以手术切除为目标的综合治疗策略

不可切除肝癌的转化治疗

• 定义：不适合手术的肝癌经干预获得切除机会，包括FLR转化和肿瘤学转化
• FLR转化
  • PVE：促使FLR增生，成功率60% - 80%，并发症10% - 20%，时间长，部分患者会失去机会；可联合其他策略或采用ALPPS；有禁忌证（证据等级3，推荐B）
  • ALPPS：诱导FLR增生快，切除率高，有改进术式和拯救性术式；优势显著，但适用人群和远期疗效待研究；有适用条件（证据等级2，推荐A）
• 肿瘤学转化
  • 局部治疗：TACE、HAIC、放疗等创造切除机会，联合系统治疗提高转化率；HAIC联合其他治疗进一步提高成功率（证据等级3，推荐B）
  • 系统治疗：抗血管生成联合免疫、靶向药物是重要手段；阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗有PFS提升和OS获益趋势（证据等级1，推荐A）

肝癌的新辅助治疗

• 定义：适合手术但有中、高危复发风险者，术前局部或系统治疗
• 研究：CARES - 009研究证实卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼序贯使用提高无事件生存期，安全性可控（证据等级1，推荐A）
• 注意：严格选人群和方案

肝癌术后辅助治疗

• 意义：降低复发转移风险，改善生存
• 人群：中、晚期经新辅助/转化手术及术后中、高危复发者
• 方案
  • TACE：减少复发转移，延长生存；浸润型患者优先考虑（证据等级1，推荐A）
  • HAIC：降低合并MVI患者复发率（证据等级2，推荐B）
  • 活化杀伤细胞治疗：延长RFS和OS（证据等级2，推荐B）
  • 免疫调节剂：如胸腺法新有类似作用
  • 槐耳颗粒：延长RFS（证据等级1，推荐A）
  • 核苷类似物：HBV感染患者长期服用降低复发（证据等级1，推荐A）
  • 聚乙二醇化干扰素：病毒性肝炎相关肝癌患者提高OS及RFS（证据等级2，推荐B）
  • 门静脉置管化疗联合TACE：伴有门静脉癌栓患者延长生存期（证据等级3，推荐B）
• 争议：适用人群、方案选择和治疗时间待确定

肝脏移植

肝癌肝移植适应证

• 适用情况：适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的早期肝癌
• 标准：推荐UCSF标准（单个肿瘤直径 ≤ 6.5 cm；肿瘤数目 ≤ 3个，最大肿瘤直径 ≤ 4.5 cm，肿瘤直径总和 ≤ 8.0 cm；无大血管侵犯），结合生物标志物指导筛选
• 桥接治疗：等待供肝期间可接受局部治疗控制肿瘤进展，降低复发转移概率证据有限
• 降期治疗：部分超适应证患者可降期后符合范围，降期后肝移植疗效预后优，需重视肝功能失代偿风险
• ICIs应用：在术前降期和（或）桥接治疗中应用，增加术后排斥和移植物损失风险待观察
• 供肝来源：扩大标准供体范围、活体供肝肝移植、劈离式肝移植、机器灌注技术可扩大供肝来源

肝癌肝移植术后复发转移的预防和治疗

• 危险因素：肿瘤分期、血管侵犯、术前血清AFP水平、免疫抑制剂用药方案等
• 风险预测：RETREAT评分及其改进模型有助于预测复发风险
• 预防措施：术后早期撤除或无激素方案、减少早期钙调磷酸酶抑制剂用量；术前AFP升高或高复发风险患者，基于mTOR的免疫抑制治疗可能有益
• 复发情况：常见部位为肺和肝脏，复发后病情进展快，中位生存约1年
• 治疗手段：MDT基础上综合治疗（变更免疫抑制方案、再次手术、TACE、消融、放疗、系统抗肿瘤治疗等）可能延长生存时间；ICIs用于辅助或复发治疗需慎重

消融治疗

概述

• 治疗特点：是小肝癌根治性治疗方式，对肝功能影响少、创伤小、疗效确切
• 治疗手段：RFA、MWA、CRA、HIFU、LA、IRE、PEI等
• 引导方式：超声、CT、MRI，常用超声引导
• 消融路径：经皮、腹腔镜、开腹
• 适用情况：CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌可获根治效果；不适合单纯手术切除的3 - 7 cm肿瘤，可联合手术或TACE治疗

常用消融治疗手段

• RFA：操作方便、住院短、疗效确切、消融范围可控，适用于高龄等患者；早期肝癌OS类似或略低手术切除，并发症少；直径 ≤ 2 cm肝癌疗效与手术类似；强调精准消融，超声造影辅助
• MWA：局部疗效等与RFA无显著差异，消融效率高、时间短、降低“热沉效应”，温度监控提高安全性，根据肿瘤情况选择
• CRA：治疗途径同RFA和MWA，注意凝血功能，治疗 ≤ 2 cm肝癌效果相似
• IRE：非热消融，不产生热损伤、不受热沉效应影响，适用于危险部位肿瘤，但麻醉和技术要求高
• PEI：对直径 ≤ 2 cm肝癌消融效果确切，> 2 cm肿瘤局部复发率高，安全，适用于高危部位，多用于辅助治疗

基本技术要求

• 医师要求：严格培训，掌握优缺点、适应证和禁忌证
• 治疗前评估：全面评估患者情况，制定穿刺路径、消融计划和术后维护
• 影像引导：根据肿瘤情况选择合适影像引导设备和消融方法，可多模态融合
• 特殊部位：邻近肝门或胆管的肝癌谨慎消融，PEI较安全，热消融需安全距离和辅助技术
• 消融范围：覆盖至少5 mm癌旁组织，边界不清可扩大范围

直径3 - 5 cm肝癌治疗选择

• 首选：多项研究显示首选手术切除
• 综合考虑：根据患者状况、肝功能、肿瘤情况及医师经验选择，能耐受手术且位置合适应首选手术；MWA对65岁以上老年患者效果好；多癌灶可选择消融或联合治疗

肝癌消融治疗后的评估和随访

• 局部疗效评估：消融后约1个月，通过影像学和血清学标志物综合判断，残留可再次消融或联合治疗
• 随访：完全消融后每3个月复查，及时发现进展或新发病灶

人工智能在消融中的应用

• 技术价值：优化消融过程及疗效，提高一次消融完全率，降低复发率和严重并发症，提高术前诊断精确性
• 消融治疗要点
  • 适用情况：适用于CNLC Ia期及部分Ib期，可联合TACE或手术切除不适合单纯手术的肿瘤
  • 疗效对比：与手术切除比较，对不同大小肝癌疗效、并发症、住院时间有差异
  • 不同方式对比：RFA与MWA、CRA、PEI在不同情况下疗效各有特点
• 术后复查：定期复查动态增强MRI/CT扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物以评价效果

经动脉介入治疗

治疗分类

• 方式：TACE、动脉灌注化疗、SIRT、TAE等，TACE最常用

TACE治疗

• 基本原则
  • 实施要求：在DSA机下进行，掌握适应证和禁忌证
  • 治疗要点：超选择插管，保护肝功能，强调规范化和个体化
  • 方案调整：3 - 4次治疗后进展，考虑更换方案或联合其他治疗
• 适应证
  • 分期适用：CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期肝癌及特定情况的Ⅰa - Ⅱa期肝癌
  • 特殊情况适用：巨块型、门静脉未全阻、破裂出血等情况
  • 辅助与桥接治疗：术后辅助治疗及肝移植等待期桥接治疗
• 禁忌证：肝功能严重障碍、凝血障碍、门静脉不通、广泛转移、身体状况差、肾功能障碍、碘过敏等
• 操作程序要点和分类
  • 动脉造影：采用Seldinger方法，采集多期图像，必要时查其他动脉，推荐联合功能提高准确性，严重肝硬化查门静脉血流
  • 治疗分类
    • cTACE：以碘化油化疗药物乳剂为主，单次用量不超20 mL，追加颗粒剂，不同栓塞终点
    • DEB - TACE：用加载化疗药的微球，载药微球推注速度1.0 mL/min，选不同粒径微球
  • 精细TACE治疗
    • 关键步骤：标准化血管造影，超选择插管，选合适栓塞剂，合理确定栓塞终点，术后即刻评估等
    • 类别
      • 优质精细TACE：目标是CR或接近CR，适用于特定期肝癌，具体操作及评估步骤
      • 常规精细TACE：目标是PR或SD，适用于特定期肝癌，不同情况处理及评估步骤
• 术后常见不良反应和并发症
  • 不良反应：栓塞后综合征、一过性肝功能异常、肾功能损害、骨髓抑制等
  • 并发症：肝肾功能损害、消化道出血等多种情况
• 疗效评价
  • 评价标准：mRECIST单独或联合RECIST 1.1标准
  • 疗效指标：短期ORR、PFS，长期OS，ORR与OS有相关性
• 影响疗效的主要因素：肿瘤分期、负荷、包膜、血供等多种因素
• 随访及TACE间隔期间治疗
  • 首次复查：第1次TACE治疗后4 - 6周复查相关项目
  • 后续治疗：结合随访结果按需治疗，大肝癌常需多次TACE，主张联合治疗
• 联合治疗
  • 联合门静脉治疗：置入支架联合碘 - 125粒子或直接穿刺植入粒子治疗门静脉癌栓
  • 联合消融治疗：联合消融治疗优于单纯消融，有序贯和同步治疗方式
  • 联合外放射治疗：提高肿瘤局部缓解率，适用于特定的CNLC Ⅲ期肝癌
• 适用范围：CNLC Ⅱb~Ⅲa 期和部分 CNLC Ⅲb 期肝癌
• 治疗原则：规范化、个体化，提倡精细治疗
• 联合治疗补充
  • 外放射治疗：提高局部缓解率，用于局限性大肝癌、CNLC Ⅲ期伴癌栓或转移者（证据 2，推荐 B）
  • 外科治疗：术前桥接、降期或转化；为不可切除肝癌创造手术机会；术后辅助治疗高危复发者（证据 1/2/3，推荐 A/B）
  • HAIC 治疗：用于特定大肝癌及抵抗患者（证据 3，推荐 B）
  • 系统抗肿瘤治疗：联合靶向、免疫治疗，提高中晚期患者生存期（证据 1/2/3，推荐 A/B）
  • 抗病毒治疗：对 HBV、HCV 背景患者积极抗病毒（证据 1，推荐 A）

HAIC

• 治疗原理：经动脉持续灌注化疗药，利用首过效应提高局部浓度，降低全身副作用
• 常用方案：中国特色 FOLFOX - HAIC 方案
• 适应证：不能手术大肝癌，高肿瘤负荷、肝功能代偿、未用含奥沙利铂方案者
• 禁忌证：血供贫乏、肝功能异常、血液指标差、凝血障碍、感染、ECOG 评分高、碘过敏者
• 操作要点：规范造影、处理非靶区动脉、多供血源处理
• 不良反应：胃肠道反应、肝功能异常、骨髓抑制、腹痛、低白蛋白血症、脑病、血栓/栓塞
• 治疗间隔与随访：间隔 3 - 4 周，定期复查评估
• 剂量调整：根据肿瘤大小和血供调整
• 暂停/终止标准：3 级不良事件暂停，4 级及肝内进展终止
• 联合治疗
  • 转化治疗：提高局部晚期肝癌生存率和切除率（证据 3，推荐 B）
  • 靶向及免疫治疗：联合提高生存率和疗效（证据 2，推荐 B）
  • TACE 联合：适用于多发性肝癌（证据 3，推荐 B）
  • 肝外寡转移：控制肝内病灶，抑制转移灶（证据 2，推荐 B）
  • 新辅助治疗：降低可切除肝癌术后复发和死亡风险（证据 2，推荐 B）
  • 术后辅助：降低肝切除术后 MVI 患者复发风险（证据 2，推荐 B）

SIRT

• 治疗方法：经动脉注射放射性微球，局部照射杀灭肿瘤
• 适用人群：肝功能 Child - Pugh A 或 B 级、ECOG PS 评分 0 - 2 分者
• 应用范围：不同分期肝癌及肝移植前桥接、姑息治疗
• 禁忌证：肝功能严重障碍、凝血障碍、感染、转移广泛、ECOG 评分高、肾功能障碍等
• 操作程序及要点
  • 血管造影：明确供血，处理风险动脉和瘘口
  • $^{99\text{m}}\text{Tc}$ - MAA 模拟：评估微球分布和安全性
  • 90Y 处方剂量计算：综合多因素计算
  • SIRT 实施：保持导管位置，回收核废物，术后检查评估
• 常见不良反应和并发症
  • 不良反应：一过性疲劳、恶心、厌食、腹痛及低热，自限性，支持治疗即可
  • 并发症：90Y微球异位分布引起的组织或器官放射性损伤，如放射性上消化道损伤等
• 疗效评价
  • 评价指标：PFS、ORR、疾病进展时间和OS
  • 影像评估手段：动态增强CT/动态增强MRI
  • 检查建议：术后12周进行PET/CT检查
  • 评价标准：优先推荐mRECIST标准，其次是RECIST 1.1标准
• 随访及治疗间隔
  • 随访内容：患者一般情况、体能状况等
  • 随访时间：术后6 - 12周首次随访，随后每2 - 3个月复查1次
  • 再次治疗：术后3 - 6个月可因残存活性病灶或病灶局部进展，考虑再次行SIRT治疗
• 联合其他治疗
  • 单独应用疗效：孤立性、肿瘤直径≤8 cm等条件的不可切除肝癌，3年OS为86.6%等；直径≤3.0 cm等条件的孤立性肝癌，CR率为83%等；TACE治疗反应不佳者行SIRT治疗安全有效
  • 联合免疫治疗：SIRT术后3周联合纳武利尤单抗等治疗中晚期肝癌，证实安全性和有效性
  • 未来方向：构建预测模型、探索协同机制、开发剂量模型、拓展应用场景、优化全程管理
• 要点论述
  • 操作原则：按精细TACE原则要求进行
  • 治疗团队：由多科室组成的MDT共同完成

放射治疗

外放射治疗

• 适应证
  • Ⅰa、部分Ⅰb期：无手术或消融适应证或不愿有创治疗，可考虑SBRT
  • Ⅱa、Ⅱb期：TACE联合外放射治疗可改善局部控制率和延长生存时间
  • Ⅲa期：可切除伴门静脉癌栓肝癌，行术前新辅助或术后辅助放射治疗；不可切除者，行姑息性或联合治疗
  • Ⅲb期：部分寡转移灶者行SBRT；转移灶放射治疗可减轻症状和延长生存时间
  • 与手术联合：用于肝移植术前桥接治疗；中央型肝癌可行术前新辅助放疗；联合介入或免疫药物使肿瘤降期后手术；术后有MVI或窄切缘者行辅助放疗
  • 与药物联合：与分子靶向、免疫类药物联合，部分患者可能延长生存，但同步使用部分药物须谨慎
• 禁忌证：肝内病灶弥散分布或CNLC Ⅳ期肝癌，除外肝移植前桥接治疗
• 实施原则与要点
  • 计划制定：肝内病灶在增强CT中定义，参考多种影像资料，必要时保留部分正常肝
  • 照射剂量：SBRT推荐≥30 - 60 Gy/3 - 10分次，常规分割为50 - 70 Gy；新辅助治疗门静脉癌栓剂量为3 Gy×6 Fx；有IGRT条件者部分病灶可行低分割放疗
  • 正常组织耐受：考虑放射治疗分割方式、肝功能Child - Pugh分级等因素
  • 放射治疗技术：建议采用三维适形、调强、IGRT或SBRT等技术；可采取多种技术减少呼吸运动影响
  • 质子放射治疗：缺乏高级别证据支持生存率优于光子放射治疗
• 疗效评估：参考mRECIST标准，CT/MR增强扫描评价；放疗早期多为SD，后期肿瘤明显缩小
• 主要并发症：放射性肝病（RILD），分典型性和非典型性；局灶放射性肝损伤需结合临床症状诊断，随访时需与局部复发或进展相鉴别

质子束放射疗法与内放射治疗

• 质子束放射疗法
  • 优势：凭借“布拉格峰”优势，可治疗特殊位置肝癌
  • 疗效：对术后复发或残留肝癌病灶（肿瘤直径<3 cm，数目≤2个）疗效与RFA相似
  • 禁忌证：对呼吸运动敏感；肝功能严重不全等情况为相对禁忌证
• 内放射治疗
  • 方法：包括90Y - SIRT、碘 - 131单抗等
  • 优势：“由内而外”照射，剂量分布遵循“距离平方反比定律”
  • 疗效：RFA后序贯使用碘 - [131I]美妥昔单抗可降低局部复发率；粒子植入治疗不同部位癌栓；氯化锶治疗肝癌骨转移病灶
  • 禁忌证：肝功能严重不全等情况为相对禁忌证
• 要点论述：涉及不同分期肝癌放射治疗的作用、与其他治疗联合、照射剂量、正常组织耐受、放射治疗技术及内放射治疗的地位

系统治疗

概述

• 治疗手段：包括抗肿瘤治疗（分子靶向药物、ICIs、系统化疗和中医中药治疗等）和针对基础肝病的治疗（抗病毒、保肝利胆等）
• 作用：中晚期肝癌重要治疗手段，目标是控制疾病进展等
• 适应证：CNLC Ⅲa、Ⅲb期；不适合手术或TACE的CNLC Ⅱb期；TACE治疗抵抗或失败的肝癌患者；可与经动脉介入治疗联合治疗Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期肝癌

一线系统治疗

• 免疫联合方案
  • 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗：获批用于未系统治疗的不可切肝癌；IMbrave150研究显示mOS、mPFS延长，降低死亡和疾病进展风险；常见不良反应有高血压等；治疗前胃镜评估，禁用于严重出血或重度肝功能不全者
  • 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗：获批一线治疗不可切或晚期肝癌；CheckMate - 9DW研究显示mOS延长，降低死亡风险，ORR高；常见不良反应有瘙痒等；需监测免疫不良反应，基础肝病严重者慎用
  • 阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗：获批一线治疗；CARES - 310研究显示mOS、mPFS延长，降低死亡和疾病进展风险，ORR高，安全性可控；常见不良反应有高血压等；联合用药降低RCCEP发生率，获ESMO和BCLC指南推荐
  • 信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物：获批一线治疗；ORIENT - 32研究显示OS、mPFS优于索拉非尼组，降低死亡和疾病进展风险，ORR高，安全性好；常见不良反应有高血压等
  • 非诺利单抗联合贝伐珠单抗：获批一线治疗；SCT - I10A - C301研究显示mOS、mPFS长于索拉非尼组，降低死亡和疾病进展风险，ORR高；常见不良反应有蛋白尿等；注意事项参考阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗
  • 特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗：获批一线治疗；HEPATORCH研究显示提升生存获益，降低疾病进展和死亡风险；常见不良反应有蛋白尿等；注意事项参考阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗
  • 安罗替尼联合派安普利单抗：获批一线治疗；APOLLO研究显示降低疾病进展和死亡风险；常见不良反应有高血压等
• 单药治疗
  • 多纳非尼：获批一线治疗；ZGDH3研究显示延长生存时间，改善ORR等；常见不良反应有手足皮肤反应等
  • 仑伐替尼：适用于一线治疗；REFLECT研究显示mOS非劣，mPFS优，ORR高；常见不良反应有高血压等
  • 替雷利珠单抗：获批一线单药治疗；RATIONALE - 301研究显示mOS非劣，降低死亡风险，安全性优；常见不良反应有AST升高等
  • 索拉非尼：首个获批肝癌靶向药，对不同背景患者有生存获益；用于肝功能Child - Pugh A/B级患者；定期评估疗效和监测毒性；常见不良反应有腹泻等
• 系统化疗
  • FOLFOX4方案：获批一线治疗；EACH研究显示mOS有优势，降低死亡风险
• 其他一线治疗进展
  • STRIDE方案：度伐利尤单抗联合替西木单抗，降低死亡风险，已获多国批准，我国待批；度伐利尤单抗与索拉非尼比，降低死亡风险且安全性好
  • 多项研究：ICIs单药/双免疫联合等研究显示有效性和安全性，大型研究推进中

二线系统治疗

• 瑞戈非尼：获批用于索拉非尼治疗后患者；RESORCE研究显示降低死亡和疾病进展风险；常见不良反应与索拉非尼类似，不耐受索拉非尼者不适用
• 阿帕替尼：获批单药二线治疗；AHELP研究显示延长mOS和mPFS，降低死亡和疾病进展风险，ORR高；常见不良反应有高血压等，需密切观察并调整剂量
• 雷莫西尤单抗：获批用于索拉非尼治疗且AFP≥400 μg/L患者；REACH - 2及China扩展研究显示改善OS和PFS，降低死亡和疾病进展风险；常见不良反应有疲劳等
• 帕博利珠单抗：获批二线治疗；KEYNOTE - 394研究显示改善mOS和mPFS，降低死亡和疾病进展风险，ORR高；常见不良反应有AST/ALT升高等
• 卡瑞利珠单抗：获批二线治疗；Ⅱ期研究显示ORR和OS率；常见不良反应有RCCEP等，联合阿帕替尼降低RCCEP发生率
• 替雷利珠单抗：获批二线治疗；RATIONALE - 208研究显示mPFS、mOS和ORR；主要不良反应有AST升高等
• 其他二线治疗：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、卡博替尼美国获批，我国未获批；ICIs联合等二线治疗研究在探索中

系统抗肿瘤治疗的选择

• 治疗方案制定
  • 综合评估患者情况
  • 考虑治疗目标、药物特性及医保政策
  • 制定个体化方案
• 一线治疗失败进展患者处理
  • 缺乏高级别循证医学证据
  • 考虑试用未用一线药物或获批二线药物
  • 建议参加新临床研究
• irAEs管理
  • 评估：治疗前充分基线评估，明确易感性
  • 监测：治疗全程及结束后密切监测
  • 停药指征：≥3级暂停，≥4级或不可逆终止
  • 管理方案参考相关指南
• 贝伐珠单抗使用
  • 治疗前胃镜检查，评估出血风险
  • 高危患者慎用，充分治疗或选其他方案
• 中重度肝功能不全患者
  • 研究数据有限
  • 主诊医师指导下谨慎使用，密切监测

抗肿瘤系统治疗的疗效评价

• 复查时间
  • 前6个月每6 - 8周复查
  • 后续每9 - 12周复查
• 评价标准
  • 多数采用RECIST 1.1标准
  • 抗血管靶向治疗参考mRECIST标准
  • ICIs治疗结合iRECIST标准

中医药治疗

• 分阶段治疗
  • 早期（CNLC Ⅰa - Ⅰb期）
    • 治疗重点：围手术期整体调理
    • 常见证候及治疗：肝气郁结证用柴胡疏肝散；气滞血瘀证用膈下逐瘀汤
  • 中晚期（CNLC Ⅱa - Ⅲb期）
    • 治疗核心：控制癌毒，延缓进展
    • 常见证候及治疗：肝郁脾虚证用逍遥散；湿热毒蕴证用茵陈蒿汤合五苓散
  • 终末期（CNLC Ⅳ期）
    • 治疗原则：扶正为主
    • 常见证候及治疗：肝肾不足、气阴两亏证用一贯煎
• 现代中药制剂治疗
  • 阿可拉定软胶囊：用于不适合标准治疗的晚期肝癌患者
  • 其他制剂：槐耳颗粒等多种制剂用于晚期肝癌，槐耳颗粒可用于术后辅助治疗
• 中医药特色诊疗技术
  • 针灸治疗：多种针法，特定取穴
  • 其他治疗：中药外敷、泡洗、熏洗等

抗病毒治疗

• 检查：确诊肝癌患者常规检查肝炎病毒标志物
• HBV相关肝癌治疗
  • 治疗启动：HBsAg阳性即启动
  • 药物推荐：高耐药屏障核苷（酸）类药物
  • 肝移植患者：术前开始治疗，阴性患者移植后长期治疗
  • 监测与处理：全程监测，低病毒血症调整策略
• HCV相关肝癌治疗
  • 治疗建议：DAAs抗病毒治疗
  • 治疗终点：治疗结束后12周检测不到HCV RNA

保肝、利胆及对症支持治疗

• 保肝利胆：使用相关药物改善肝功能
• 血细胞减少治疗：根据减少类型给予相应药物或血制品输注
• 支持与并发症防治
  • 全程支持治疗，防治并发症
  • 骨转移患者使用双膦酸盐类或地舒单抗，注意安全性
  • 康复运动与心理干预

要点论述

• 系统抗肿瘤治疗适应证
  • CNLC Ⅲa、Ⅲb期患者
  • 不适合手术或TACE的CNLC Ⅱb期患者
  • TACE抵抗或失败患者
  • 与介入联合治疗CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期患者
• 一线治疗方案
  • 优先选择联合方案
  • 多纳非尼等仍可用于一线治疗
• 二线治疗方案
  • 可选瑞戈非尼等药物
  • 根据一线方案选择二线药物，鼓励参加临床试验
• 中医药治疗：可选择传统中医药及现代中药制剂
• 抗病毒治疗：贯穿治疗全过程，推荐高耐药屏障药物

肝癌自发破裂的治疗

• 治疗决策
  • 个体化评估，MDT模式制定方案
  • 可切除且储备好、血流稳定患者行急诊肝切除术
  • 不可切除或储备差患者选择TAE/TACE止血，结合靶向/ICIs
• 术后处理
  • 术中冲洗腹腔
  • 术后辅助治疗，加强监测
  • 单纯腹膜转移患者可考虑根治性切除

附件（补充内容）

乙（丙）型肝炎相关肝癌的社区筛查流程

• 知情
  • 对象：20 - 70岁居民
  • 操作：签署知情同意、填写问卷
• 筛查
  • 指尖血HBsAg(+)，进入诊断
  • 指尖血抗 - HCV(+)，进入诊断
  • 指尖血HBsAg(-)/HBsAb(-)，乙肝易感人群注射乙肝疫苗
  • LSM/CAP，进入诊断
• 诊断
  • 静脉采血检查：血常规、生化、HBV DNA(HCV RNA)、AFP、PIVKA - II/B超
  • 结果为AsC, CHB/CHC, LC，进入治疗与随访
  • 结果为aAMP，进入随访
  • 结果为HCC，进入治疗
• 治疗与随访（AsC, CHB/CHC, LC）
  • 治疗方案：NA/DAAs
  • 随访策略：AsC肝功能/12个月；其他肝功能 + HBV DNA/6个月
• 随访（aAMP）
  • 中、高危(aMAP 50 - 100)：AFP + PIVKA - II + B超/6个月
  • 超高危：MRI/6 - 12个月
• 治疗（HCC）
  • 治疗方案：转诊CT/MRI

影像检查扫描规范

• 细胞外对比剂MRI扫描规范
  • 扫描序列：快速自旋回波脂肪抑制轴位T2WI、常规轴位扩散加权成像（DWI）、正相位/反相位轴位T1WI梯度回波序列（GRE）、冠状位磁共振胰胆管造影（MRCP）、平扫抑脂轴位3D - T1WI - GRE
  • 注射：Gd - DTPA（0.2 - 0.3 mL/kg）+ 生理盐水20 - 30 mL，流率2 - 3 mL/s
  • 时期：抑脂3D - T1WI - GRE动脉晚期、门静脉期（60 - 80 s）、延迟期（3 min）及冠状位延迟期
• 肝胆特异性对比剂MRI扫描规范
  • 扫描序列：正相位/反相位轴位T1WI梯度回波序列（GRE）、冠状位磁共振胰胆管造影（MRCP）、平扫抑脂轴位3D - T1WI - GRE、呼吸触发或屏气快速自旋回波脂肪抑制轴位T2WI、呼吸触发或屏气轴位扩散加权成像（DWI）、轴位磁敏感加权成像（SWI）、肝胆特异期抑脂3D - T1WI - GRE（轴位及冠状位）
  • 注射：Gd - EOB - DTPA（预灌装10mL）+ 生理盐水20 - 30 mL，流率1 mL/s
  • 时期：抑脂轴位3D - T1WI - GRE动脉晚期、门静脉期（60 - 80 s）、移行期（延迟3 min）
• CT扫描规范
  • 平扫：禁食4 h，扫描前25 - 45 min口服清水充盈胃肠道，重建层厚≤5 mm
  • 注射：对比剂（300 - 450 mg碘/kg）+ 生理盐水20 - 30 mL，流率2.5 - 3.5 mL/s
  • 时期：动脉晚期、门静脉期（60 - 90 s）、延迟期（120 s）

肝癌高风险人群监测方案及简化序列MRI

• 监测方案：条件允许时，MRI + AFP对肝癌超高风险人群6个月1次监测
• 动态增强MRI扫描序列：参考附录4
• 简化序列MRI（aMRI）扫描序列：抑脂轴位 - T2WI、轴位DWI、轴位T1WI正反相位、轴位抑脂3D - T1WI - GRE（屏气序列且层厚≤3 mm）

肝癌的液体活检

• 常用标志物
  • 循环肿瘤细胞（CTC）：用于预后预测、疗效评价、复发转移监测等
  • 循环游离DNA（cfDNA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）：用于早期诊断、疗效评估等
  • 特定基因表观遗传修饰特征：如甲基化、5 - hmc等用于早期诊断
• 其他新型标志物：血清自身抗体、血浆代谢物、肿瘤相关血小板、循环T细胞受体库、外周血免疫细胞亚群检测等

肝癌的大体分型

• 弥漫型：弥漫性肿瘤小结节全肝分布
• 巨块型：最大直径肿瘤≥10 cm的单发或多发肿瘤
• 块状型：最大直径肿瘤介于5 - 10 cm的单发或多发肿瘤
• 结节型：最大直径肿瘤<5 cm的单发或多发肿瘤
• 小癌型：单个肿瘤且肿瘤直径≤3 cm

肝癌放射治疗

• 立体定向放射治疗
  • 肝功能Child - Pugh A级：不同分次数对应不同Liver - GTV平均剂量及肿瘤分割剂量
  • 胃肠道：放射治疗分次数3 - 5 Fx，胃和小肠最大剂量均应<22.2 - 35 Gy，最佳<30 Gy
  • 双肾和脊髓：放射治疗分次数3 - 5 Fx，双肾平均剂量最佳<10 Gy，脊髓最大剂量<21.9 - 30 Gy，最佳<18 - 23 Gy
• 常规分割剂量放射治疗
  • 肝功能：Child - Pugh A级患者，Liver - GTV平均剂量<28 - 30 Gy；Child - Pugh B级患者最佳<6 Gy；避免Child - Pugh C级患者行肝区放射治疗
  • 胃肠道：胃和小肠最大剂量均应<54 Gy，胃V45<45%，小肠V50<5%
  • 双肾和脊髓：双肾平均剂量≤15 Gy，如一侧肾脏平均剂量>19 Gy，则另一侧肾脏尽量避开；脊髓最大剂量<45 Gy